Femme de pêcheur au Sénégal, les mains brûlées par la saumure du matin au soir ; femme rurale, bébé sur le dos, pilant quotidiennement plus de 20 kilos de mil ou de riz ; petite bonne d’Abidjan tôt levée, tard couchée, cumulant les corvées ménagères, souvent maltraitée, mal nourrie, ou vendeuse du grand marché de Cotonou : partout en Afrique, la femme décline la santé au négatif.

Si robuste, si courageuse que soit l’Africaine, surmenage, repas frugal et manque de considération finissent par éroder son capital santé .

Pour des millions de femmes, l’existence se partage entre travaux domestiques et agricoles, cueillette à porter à la vente, corvée d’eau et de bois de chauffage, tandis qu’elles assurent, en même temps, l’éducation des enfants.

Si peu d’études prennent le temps de se pencher sur leur situation, on peut raisonnablement estimer de 16 heures à 18 heures le travail quotidien des femmes sénégalaises en milieu rural .

Celles des pays environnants ne sont pas mieux loties.

Cette maltraitance se traduit par un chiffre aussi emblématique qu’inquiétant : 160 000 femmes africaines meurent chaque année soit en cours d’accouchement (ou dans les semaines qui suivent), soit des suites d’avortements clandestins hasardeux.

Selon les estimations les plus récentes du bureau du Fonds des Nations unies pour l’enfance (Unicef) à Abidjan, le nombre des morts maternelles annuelles serait de 980 pour 100 000 naissances.

Mais il s’agit d’une moyenne : le chiffre des victimes s’élève à 1 600 en Guinée, 1 500 au Tchad, 1 200 au Niger et au Mali.

Pour chaque femme qui meurt, de trente à cent autres souffrent de complications : tantôt aiguès liées à la grossesse (ruptures de l’utérus, inflammation du bassin et stérilité), tantôt chroniques telles les infections de l’appareil génital et surtout ces fistules vésico-génitales qui, par l’incontinence urinaire handicapante qu’elles entraînent, sont la cause du rejet social d’innombrables jeunes femmes devenues "nauséabondes" .

L’Afrique de l’Ouest et du Centre connaît les taux de fécondité les plus élevés du monde.

Les femmes y cumulent toutes les situations propices à la catas trophe : mariées trop tôt, leur croissance à peine achevée (plus de la moitié des Africaines accouchent pendant l’adolescence) , enceintes précocement (avant l’âge de 15 ans pour plus de 10 % des filles au Cameroun et au Nigeria) puis, de plus en plus souvent, jusqu’à épuisement de leur vie féconde qui dure environ vingt ans.

Enfin, elles sont victimes de l’excision et de l’infibulation qui vont entamer leur santé dès leurs plus jeunes années.

Une menace grandissante plane de surcroît sur elles avec la propagation rapide du virus du sida sur le continent africain où, d’après les estimations de l’agence des Nations unies Onusida, vivent 22 millions de personnes porteuses du virus HIV.

Si les femmes sont de plus en plus conscientes du danger et se mobilisent, elles n’en sont pas moins vulnérables, qu’elles soient scolarisées et citadines ou analphabètes et rurales.

Le pouvoir de décider de la protection des relations sexuelles ne leur appartient pas.

Oser proposer le port du préservatif à un mari ou à un compagnon retourne contre elles le soupçon d’infidélité : elles risquent d’être chassées du domicile conjugal.

Sans parler des comportements nés de la crise, qui peuvent conduire à une prostitution provisoire des femmes dont le mari est au chômage ou des jeunes filles qui ne peuvent poursuivre leurs études sans le soutien de quelque "parrain" attiré par leur jeunesse, de plus en plus prisée par ces temps d’épidémie.

Quant aux femmes plus âgées, passé le temps de la ménopause —dont il est convenu de dire qu’elle est mieux vécue en Afrique que dans les pays du Nord parce qu’elle donne un statut de femme d’expérience et de respectabilité, qui s’en préoccupe ?

Aucune campagne sanitaire ne se soucie du cancer du sein ou du col de l’utérus, de plus en plus fréquents, ou des pathologies inhérentes au vieillissement tandis que manquent toujours cruellement les moyens de détection précoce et l’accès aux traitements les plus modernes, donc les plus efficaces.

Les chiffres, si élevés, de morts maternelles, seules statistiques d’envergure que l’on possède sur la santé des femmes, traduisent les conditions économiques et sociales qui leur sont réservées.

Certes, les hommes subissent, comme elles, les difficultés inhérentes à la crise et au mal-développement du continent africain, mais ils se voient demander moins d’efforts et sont moins accablés par les tâches multiples du quotidien.

Mieux considérés, ils prennent le temps de se reposer et de se distraire.

Au cours des repas, ils sont toujours les premiers servis et s’octroient par conséquent les meilleurs morceaux, viennent ensuite les enfants.

La femme, même enceinte, se contente encore trop souvent des restes.

Si chez les jeunes ménages citadins, la situation tend à évoluer vers un partage des repas à l’occidentale, nombre de femmes souffrent encore de ces pratiques traditionnelles qu’elles estiment, elles-mêmes, naturelles.

La fatigue engendrée par les rythmes de travail se conjugue avec des carences nutritionnelles nombreuses en fer (d’où le risque d’anémie responsable de 20 % des décès à l’accouchement), en folates, en vitamine A, en zinc, en iode qui auront des conséquences néfastes pour sa santé et celle de ses enfants.

L’absence d’iode dans l’alimentation, par exemple, augmente le risque d’enfants mort-nés et d’avortements spontanés ; il représente aussi un danger pour la future mère qui peut mourir d’hypothyroïdie.

Ainsi, la République centrafricaine et la Guinée, entre autres, connaissent des recrudescences préoccupantes de goitres.

Propos indécents

Paradoxe : la plupart des programmes de santé et de nutrition sont destinés en priorité aux enfants et ne concernent les femmes qu’en tant qu’opératrices ; elles n’en sont jamais les bénéficiaires directes.

Des expériences conduites au Mali, au Sénégal, au Burkina Faso et au Bénin ont pourtant fait le lien entre la malnutrition de la future mère, le faible poids de l’enfant à la naissance et les conséquences pour son avenir.

Non seulement les risques d’infection sont plus élevés et fragilisent les premiers jours de la vie, mais un développement neurologique insuffisant peut entraîner des difficultés graves - telles que mauvaise vision, surdité, autisme - avec toutes les conséquences qu’elles peuvent avoir sur la scolarité.

Le paludisme représente une menace particulière pour les femmes : 75 % des Africaines vivent dans une zone impaludée, d’où la grande fréquence des crises palustres responsables de la destruction des globules rouges, accentuant le risque d’anémie pour les femmes enceintes, particulièrement vulnérables à cette maladie.

Le parasite (plasmodium falciparum) se niche par prédilection dans le placenta, même si un traitement intensif est prodigué à la future mère, ce qui est loin d’être toujours le cas.

Les conséquences se répercutent, une fois de plus, sur le foetus qui va naître avec un faible poids.

Considérée trop longtemps sous son seul statut de "reproductrice", la femme n’a jamais été étudiée pour elle-même par les grands projets internationaux, pas davantage par les autorités nationales.

Celles-ci n’ont adhéré que du bout des lèvres à la stratégie dite de "maternité sans risques", lancée à grand bruit à Niamey, en 1989, par les Nations unies.

Cette initiative avait d’ailleurs commencé par un malentendu.

Cette année-là, de grandes banderoles barraient les rues de la capitale nigérienne d’un slogan inhabituel, assez provocant dans le contexte local : "Des enfants quand je veux, si je veux".

Une affirmation qu’on n’imagine pas dans la bouche d’une Africaine, encore moins d’une Sahélienne pour qui faire le plus d’enfants possible procure un statut honorable dans sa communauté et une sécurité.

L’inverse, la stérilité, la met au ban de sa société.

Or, en réalité, Niamey accueillait la Conférence mondiale, orchestrée par les grandes agences des Nations unies et les bailleurs de fonds, conférence dont l’objectif affiché était de diminuer de moitié, d’ici la fin du siècle, le chiffre de 500 000 morts maternelles dans le monde dont 150 000 en Afrique.

D’entrée, le discours du représentant de la Banque mondiale allait stigmatiser la démographie galopante de l’Afrique —qui a toujours fait peur outre-Atlantique— au lieu de se pencher, pour une fois (et conformément à l’intitulé de la réunion), sur la détresse de ces femmes qui meurent en couches ou qui n’arrivent pas jusqu’à l’hôpital et meurent en route dans d’atroces souffrances.

Par ignorance parfois, mais le plus souvent par manque de structures sanitaires de proximité.

Les femmes repoussent souvent le départ pour la maternité par crainte de la dépense à engager.

Beaucoup de responsables politiques et sanitaires allaient relever l’indécence du propos et montrer leur désapprobation devant cet amalgame.

Même si l’espacement des naissances s’inscrit avec évidence dans cette lutte contre la mortalité féminine, le discours du représentant de la Banque venait à contretemps.

Douze ans après, à terme échu, les agences organisatrices de la Conférence (Unicef, Organisation mondiale de la santé, Programme des Nations unies pour le développement, Banque mondiale) dressent un bilan peu glorieux.

Le chiffre mondial des morts maternelles est passé à 600 000 dont 160 000 pour la seule Afrique.

A titre de comparaison, dans les pays les plus nantis, le chiffre est de 10 à 20 pour 100 000 naissances.

En Afrique de l’Ouest et du Centre, environ 53 % des accouchements, seulement, s’effectuent en présence d’un professionnel de santé bien que, dans 40 % des grossesses, des soins se révèlent indispensables en raison de complications.

Mais les questions posées par la santé des femmes renvoient à tous les dysfonctionnements des États africains, à ces systèmes sanitaires obsolètes et sans budget qu’il faudrait repenser (quand ils ne sont pas à rebâtir si le pays sort d’un conflit) : la formation des personnels médicaux, mais aussi leur rétribution —souvent en retard de plusieurs mois—, le manque de médecins dans les brousses et le chômage des jeunes praticiens dans les villes depuis la mise en oeuvre des plans d’ajustement structurel.

Sont également en cause les mentalités africaines ballottées entre la médecine traditionnelle, souvent utilisée en premier recours, et la médecine moderne, en quête de soins de proximité peu coûteux, mais aussi de prise en charge plus humaine, parfois au détriment de l’urgence d’un soin plus approprié mais moins bien compris.

Si la femme peut accéder à une maternité, mais qu’elle y est mal accueillie, elle s’abstient des visites prénatales et préfère accoucher chez elle au mépris de toute règle de sécurité.

L’instruction de la mère exerce une influence positive sur sa propension à recourir aux services de santé, aussi bien pour elle que pour ses enfants, comme on a pu l’observer au Burkina Faso, mais son statut dans le ménage peut modifier son autonomie financière et de décision.

Le père des enfants ou les grands-parents peuvent, dans certains cas, influencer négativement les décisions prises.

Le succès d’un certain nombre d’expériences pilotes, au cours de ces dix dernières années, a conduit certains pays africains à faire de la santé des femmes une grande cause nationale.

Ainsi, le gouvernement du Mali, l’un des rares pays de l’Ouest africain à avoir lancé un vaste plan de restructuration de son système de santé, a lancé une politique nouvelle inspirée de soins de proximité.

Cette stratégie, que tous les pays du continent africain ont été engagés à suivre par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), pourrait améliorer la situation de la future mère : il s’agit d’apporter aux populations de ce pays très vaste des centres de santé à moins de 15 kilomètres, dotés d’un infirmier, d’une matrone et d’un dépôt de médicaments à prix accessibles.

L’équipe doit délivrer le "paquet" minimum de soins, à savoir : le curatif, le préventif par les vaccinations et le suivi des grossesses, l’éducation des populations à la santé.

Jusqu’à ces dernières années, seuls 17 % des Maliens pouvaient recourir à des soins de proximité.

A ces centres de premier niveau s’ajoute, dans un rayon de 40 kilomètres (dans l’idéal), un hôpital dit "de référence" où deux médecins, en principe, reçoivent les cas les plus difficiles et sont aptes à pratiquer des actes de chirurgie.

Les deux structures, en l’absence de téléphone, sont reliées par un réseau aérien de communication (RAC).

Fourni par l’Unicef, un transport en ambulance fait le lien pour les urgences, au nombre desquelles celles liées à la maternité.

Près de 500 centres de santé communautaires, gérés par les populations, ont ainsi vu le jour sur tout le territoire.

Mais le Mali, comme ses voisins, se trouve confronté à un manque de personnel sanitaire qualifié, suffisamment motivé par de vraies rémunérations pour s’éloigner des villes, régulièrement doté en médicaments génériques pour être cré dible auprès de la population.

Le Sénégal s’apprête à lancer un programme de 1 000 maternités.

La Guinée expérimente un système de mutuelle maternité prenant en charge la femme en cas de complications.

L’accès des Africaines à une meilleure santé constitue un immense défi.

Pour que celui-ci soit relevé, il importe de transformer les mentalités.

Mais il faut aussi que les femmes - et elles sont nombreuses à se battre pour cette cause - bénéficient, au même titre que les garçons, de la prolongation de la scolarisation.